AVALIAÇÃO DO PREENCHIMENTO DE PRONTUÁRIOS MÉDICOS EM UM AMBULATÓRIO DE TUBERCULOSE DE UM MUNICÍPIO DO SUL DO PAÍS

Resumo

O prontuário médico é um documento fundamental para o bom atendimento do paciente, sendo o registro diário de informações imprescindíveis. Além de ser um documento de extrema relevância, visando a demonstrar a evolução do paciente e a direcionar o melhor procedimento terapêutico ou reabilitação, traz a reunião dos dados fornecidos pelo paciente e dos resultados obtidos através do tratamento ou de qualquer tipo de exame. A análise dos prontuários se apresenta como uma fonte de informações e como uma ferramenta de produção de dados entre equipes multiprofissionais. No entanto, apesar dessa importância, estudos demonstram que no Brasil ainda ocorre uma baixa qualidade nos registros de saúde. Este trabalho tem como objetivo avaliar a taxa de preenchimento dos prontuários médicos de pacientes atendidos no ambulatório de Tuberculose (TB) do Município de Santa Cruz do Sul, com uma comparação entre os anos de 2012 e 2013. Realizou-se um estudo descritivo retrospectivo, com a verificação do preenchimento dos prontuários que foram implantados em novembro de 2011 para o acompanhamento dos pacientes com tuberculose atendidos na Unidade Referência para Tuberculose (UR-TB) em Santa Cruz do Sul. A coleta dos dados foi realizada em dois momentos, em abril de 2012 e julho de 2013. Foram incluídos na análise todos os pacientes em tratamento nos dois momentos, com a posterior avaliação entre as taxas de preenchimento obtidas nos anos de 2012 e 2013. Entre os dados avaliados, pode-se destacar os sintomas, forma clínica da doença, data do início de tratamento, teste de HIV, drogadição, agravos associados, contactantes, se houve internação para o diagnóstico, número de consultas antes do diagnóstico, requerimento de exames laboratoriais e a necessidade de atestado médico. Os dados foram tabulados em Excel e posteriormente analisados em SPSS 17.0. No estudo realizado, foram analisados um total de 61 prontuários, sendo 28 em 2012 e 33 em 2013. Em relação ao ano de 2012, as informações que obtiveram uma piora no preenchimento foram as referentes aos sintomas, com uma diminuição de 13,5% dos dados preenchidos, requerimento de exames com 25%, necessidade de atestado médico com 29,6% e ao número de consultas antes do diagnóstico, que obtiveram uma piora no preenchimento de 8,65%. O restante das informações analisadas obteve uma melhora no preenchimento, com 7,1% na data de inicio de tratamento, 22% na forma clinica da doença, 6,8% na informação referente aos agravos associados, 12,9% nos dados sobre drogadição, 8,4% nas informações sobre a realização do teste de HIV, 26,2% na informação sobre contactantes, 6,2% sobre internações antes do diagnóstico. Com base nos dados analisados neste estudo, pode-se verificar que continua havendo deficiência no preenchimento dos prontuários, mas, de uma forma geral, houve uma melhora no preenchimento em relação ao ano de 2012. Entretanto, pode-se observar que é necessária uma educação dos profissionais da saúde para uma melhora no preenchimento de prontuários, o que colabora para que todos os profissionais envolvidos fiquem informados sobre as condições clínicas, evoluções, resultados de exames e procedimentos realizados nos pacientes.