O presente artigo debate a gestão local das políticas públicas como instrumento que efetiva o direito à saúde no Brasil a partir de um redimensionamento do pacto federativo que privilegie a atuação do município. A saúde brasileira tem enfrentado uma série de dificuldades para cumprir com o seu dever de levar atendimento de qualidade para toda a população e uma das causas da sua ineficiência tem sido a falta de definição das competências de cada ente federado (união, estados e municípios) bem como dos termos de cooperação entre eles. Neste sentido, postula-se um novo entendimento a partir da ideia de subsidiariedade para redefinir as competências, fortalecendo o poder local e a cooperação para se promover a eficácia no atendimento à saúde. A conclusão a que se chegou é que é necessária esta inversão no pensamento, promovendo-se a descentralização com cooperação como a política mais eficaz para a crescente demanda em saúde da população brasileira.