Mostra de Extensão, Ciência e Tecnologia da Unisc

INTRODUÇÃO: A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é uma metodologia formalmente regulamentada, que organiza e planeja o trabalho da equipe de saúde em todos os âmbitos de atuação. A SAE é um dos meios que o enfermeiro dispõe para aplicar o Processo de Enfermagem (PE), atividade incumbida exclusivamente ao enfermeiro, visando promover a qualidade do cuidado prestado através de evidências científicas. O Processo de Enfermagem é composto por cinco etapas, sendo elas: Histórico, Diagnóstico, Planejamento, Implementação e Avaliação de Enfermagem. OBJETIVO: Implementar o PE em um paciente com diagnóstico de cirrose hepática descompensada. METODOLOGIA: Trata-se de um estudo de caso observado durante a disciplina de Prática Clínica de Enfermagem na Atenção à Saúde do Adulto II, realizada no primeiro semestre letivo de 2020, em um hospital do interior do estado do Rio Grande do Sul. Foram aplicadas as seguintes etapas do Processo de Enfermagem: Histórico de Enfermagem, através de consultas no prontuário e relatos do paciente; Diagnóstico de Enfermagem, conforme a Taxonomia do NANDA e julgamento clínico; Prescrição de Enfermagem, de acordo com as Classificações das Intervenções de Enfermagem - NIC. RESULTADO: Paciente com 45 anos foi internado com diagnóstico de cirrose hepática descompensada. Etilista, tabagista pesado, realizava acompanhamento no CAPS e estava em tratamento para abstinência alcoólica. No momento do exame físico não se queixou de algia, mas referiu episódios de diarreia. Estava acompanhado pela irmã, agitado e agressivo com a mesma. Ao exame físico apresentava sinais vitais dentro dos parâmetros de normalidade; esclera e face ictéricos; respirando em ar ambiente, apresentava sonda nasoentérica para infusão da dieta; cavidade oral íntegra; pescoço sem alterações. Avaliação pulmonar e cardiológica sem anormalidades; abdômen distendido, sem queixas à palpação eliminações fisiológicas presentes; astenia em membros superiores e inferiores. De acordo com o caso foram elencados 6 diagnósticos de enfermagem: 1) Síndrome de abstinência de substâncias agudas, relacionada ao desenvolvimento de dependência do álcool, evidenciada pela confusão; 2) Autonegligência, relacionada a falta de adesão às atividades de saúde, evidenciada pela resistência ao tratamento oferecido; 3) Risco de queda relacionada à abstinência alcoólica; 4) Diarreia relacionada ao uso de álcool, evidenciada pelas fezes líquidas; 5) Risco de aspiração, relacionado à alimentação enteral e confusão mental; 6) Processos familiares disfuncionais, relacionados ao abuso de substâncias, evidenciados pelo comportamento agressivo com a familiar. As prescrições de enfermagem foram: 1) Monitorar continuamente o estado neurológico do paciente; 2) Persistir no tratamento para cessar o uso de substâncias; 3) Manter o ambiente controlado e seguro com grades da cama elevadas; 4) Monitorar a perda de eletrólitos e incentivar a hidratação; 5) Manter o posicionamento do paciente adequado, com a cabeceira do leito elevada; 6) Auxiliar o paciente no controle de seus impulsos. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A aplicação correta do PE implica em maior compreensão do paciente em sua integridade, permitindo, assim, pontuar as melhores intervenções, as quais venham a contribuir com um tratamento efetivo, humano e seguro. O PE é fundamental para o reconhecimento da enfermagem enquanto ciência, tornando os cuidados baseados em evidências científicas.