O Programa Nacional de Imunizações (PNI) vem atuando de forma positiva ao longo de muitos anos, auxiliando a melhoria da qualidade de vida da população, e, consequentemente, os indicadores de saúde, sendo uma medida muito importante na erradicação e prevenção de várias doenças, configurando, assim, um dos maiores avanços na Saúde Pública. Durante o processo de imunização podem ocorrer erros programáticos que acontecem devido ao não cumprimento das normas e técnicas de imunização recomendadas e que, por esse motivo, poderiam ser evitados pelo vacinador. O presente estudo relata a pesquisa desenvolvida durante o Estágio Supervisionado II do 10º semestre do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade de Santa Cruz do Sul - UNISC. O trabalho teve como objetivos conhecer os erros programáticos no processo de imunização notificados à 13ª Coordenadoria Regional de Saúde-CRS, do período de 2012 a julho de 2015; conhecer o perfil dos profissionais envolvidos nesses erros; identificar as possíveis causas desses erros programáticos e apontar ações para atuar na prevenção dos mesmos. O estudo foi realizado através de uma pesquisa quantitativa de caráter descritivo, através da análise dos formulários de notificação de erros programáticos realizadas pelos municípios pertencentes à 13ª CRS, que é responsável por treze municípios. Foram analisados 49 formulários: um de 2012, oito de 2013, treze de 2014 e vinte e sete de 2015. Nesses períodos, foram notificados erros de oito municípios, sendo: um de 2012, cinco em 2013, quatro em 2014 e quatro em 2015, que evidenciam que, com o passar dos anos, aumentou o número de notificação de erros programáticos, havendo dois casos de erro programático coletivo. Os erros foram cometidos por 28 profissionais diferentes, sendo vinte e um técnicos em enfermagem, quatro auxiliares de enfermagem, um enfermeiro, um profissional que já foi desligado da função e um que não foi especificado. Os pacientes foram monitorados durante 30 dias e os erros notificados foram: administração de imunobiológico errado, intervalo incorreto entre as doses, aplicação de imunobiológico vencido, superdosagem, administração de imunobiológico fora da faixa etária, aplicação de imunobiológico deteriorado, vacinação inadvertida em gestante e falta de cuidado do paciente após aplicação que não seguiu orientações. As vacinas envolvidas nesses erros foram DTP (difteria, tétano e pertussis), dT (difteria e tétano adulto), hepatite B, dTpa (difteria, tétano e pertussis (acelular) adulto), tríplice viral (sarampo, rubéola e caxumba), febre amarela, influenza, rotavírus humano, meningocócica C, Pnc10 (pneumocócica 10 - valente) e antirábica. Foi possível perceber que a diversidade de imunobiológicos disponíveis, a grande demanda populacional, a semelhança entre os frascos dos produtos e a falta de atenção e de conhecimento sobre vacinas por parte dos profissionais envolvidos podem levar ao erro. A partir desta análise, surgiu a necessidade de enfatizar a importância dos Coordenadores Municipais de Imunizações, com assessoria da 13ª CRS, realizarem e participarem de capacitações/reciclagens e supervisões com maior frequência/periodicamente, a fim de reforçar informações importantes, tendo em vista a prevenção desses erros programáticos, oferecendo os imunobioloógicos de forma segura e eficiente à população.

Palavras-chave: Imunização. Notificação. Erro programático. Vigilância.